即時(shí)：患者再三出現(xiàn)新發(fā)腦梗，警惕這種自身免疫?。?/h1>
時(shí)間：2023-06-15 00:53:05 來(lái)源： 醫(yī)學(xué)界
患者再三出現(xiàn)新發(fā)腦梗，警惕這種自身免疫??！
腦梗原因不普通，臨床線索來(lái)尋蹤
【資料圖】
撰文?| 徐偉
初次起病，但證據(jù)不足
時(shí)間回到2022年1月20日，患者最初因“頭暈伴右側(cè)肢體無(wú)力20天，加重半天”入院，顱腦MR提示：多發(fā)腦梗死（左側(cè)小腦、雙側(cè)枕葉、左側(cè)背側(cè)丘腦、雙側(cè)額葉）；腦軟化灶（左側(cè)頂枕葉）并皮質(zhì)層狀壞死。
?同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)：血小板下降：30×109，D-二聚體升高：7.59，且部分免疫指標(biāo)異常：抗心磷脂抗體：IgA ↑：39.41（正常：0-20）；抗β2-糖蛋白1 IgGAM ↑：40.49（正常：0-20）。
由于患者為71歲老年男性，隨后便予以腦梗死標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，患者于9天后癥狀好轉(zhuǎn)出院，當(dāng)時(shí)因血小板偏低暫未抗板。
癥狀再現(xiàn)，新并發(fā)癥同時(shí)出現(xiàn)
好景不長(zhǎng)，該患者一個(gè)月后因“頭暈1周”再次入院。顱腦MR提示新發(fā)腦梗：多發(fā)腦梗死（左側(cè)小腦、雙側(cè)枕葉、胼胝體壓部左側(cè)及右側(cè)額頂葉）。
?實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)：血小板持續(xù)下降：18×109；D-二聚體升高：8.13。此時(shí)復(fù)查相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)持續(xù)異常：抗心磷脂抗體：IgA ↑：35.13；抗β2-糖蛋白1 IgGAM ↑：31.79；狼瘡抗凝物（-）；血沉正常。且下肢血管超聲發(fā)現(xiàn)：左小腿脛后靜脈血栓形成。
鑒別診斷，診斷性治療有效
患者再次腦梗，伴血小板持續(xù)下降，高凝狀態(tài)，免疫學(xué)指標(biāo)持續(xù)異常同前，那么患者最終診斷到底是什么呢？系統(tǒng)性血管炎？血栓性血小板減少性紫癜？結(jié)締組織??？
系統(tǒng)性血管炎一般合并血沉增快，而患者血沉正常，同時(shí)也不符合血栓性血小板減少性紫癜臨床表現(xiàn)，二者也不會(huì)合并抗磷脂抗體譜異常。鑒于患者已經(jīng)多次多發(fā)性腦梗死、存在下肢靜脈血栓形成，伴抗磷脂抗體譜持續(xù)異常，經(jīng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診后考慮結(jié)締組織?。嚎沽字贵w綜合征可能性大。
最終，除予以腦梗標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療外，還予以診斷性治療：500mg甲強(qiáng)龍激素沖擊治療；輸注血小板。并于28天后出院：繼續(xù)潑尼松20mg po+調(diào)脂，但由于患者持續(xù)凝血功能異常，故出院后未行抗板/抗凝。
隨后2022.3.25患者至外院風(fēng)免科繼續(xù)治療：甲強(qiáng)龍20mg，qd；胰島素20mg，qd4天；環(huán)孢素25mg,bid；達(dá)那唑升血小板；阿司匹林 25mg qd抗板等。
?患者再次于2023.2.28復(fù)查，已未見(jiàn)新發(fā)腦梗。其他檢查顯示：血小板下降好轉(zhuǎn)：214×109；D-二聚體正常：0.27；抗心磷脂抗體：正常；抗β2-糖蛋白1 IgGAM ↑：66.51。維持既往方案，調(diào)整潑尼松4mg，qd；阿司匹林 25mg qd抗板。
最終確診，腦梗元兇鎖定
可是三月后，患者因雙眼視物模糊月余，加重5日再次就診。神經(jīng)系統(tǒng)查體（陽(yáng)性）：雙眼視力僅保留光感，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)Babinski征（+）。顱腦MR可見(jiàn)新發(fā)梗死灶：多發(fā)腦梗死（左側(cè)額頂顳葉、雙側(cè)枕葉、左側(cè)小腦）；脫髓鞘（雙側(cè)、多發(fā)）；軟化灶（雙枕葉）；腦萎縮；MRA：左側(cè)大腦后動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端及分支閉塞。
?實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)降低：69×109；D-二聚體正常；抗心磷脂抗體：正常；抗β2-糖蛋白1 IgGAM ↑：78.67；狼瘡抗凝物（-）；ANA/RA/血沉未見(jiàn)明顯異常。余檢查化驗(yàn)未見(jiàn)異常。
圖1. 3次新發(fā)腦梗死住院顱腦MR（圖源作者提供）
圖2. 患者每次發(fā)病血小板計(jì)數(shù)與D-二聚體水平呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系（圖源作者提供）
最后綜合病史，且此次患者抗磷脂抗體譜持續(xù)超過(guò)12周異常（抗β2-糖蛋白1 IgGAM ↑），至少2次及以上陽(yáng)性。故最終診斷為：血栓性抗磷脂抗體綜合征。
最后疾病診斷的面紗已經(jīng)揭開(kāi)，那么對(duì)該患者接下來(lái)該如何治療呢？
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患者再次腦梗，伴血小板持續(xù)下降，高凝狀態(tài)，免疫學(xué)指標(biāo)持續(xù)異常同前，那么患者最終診斷到底是什么呢？系統(tǒng)性血管炎？血栓性血小板減少性紫癜？結(jié)締組織??？
系統(tǒng)性血管炎一般合并血沉增快，而患者血沉正常，同時(shí)也不符合血栓性血小板減少性紫癜臨床表現(xiàn)，二者也不會(huì)合并抗磷脂抗體譜異常。鑒于患者已經(jīng)多次多發(fā)性腦梗死、存在下肢靜脈血栓形成，伴抗磷脂抗體譜持續(xù)異常，經(jīng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診后考慮結(jié)締組織?。嚎沽字贵w綜合征可能性大。
最終，除予以腦梗標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療外，還予以診斷性治療：500mg甲強(qiáng)龍激素沖擊治療；輸注血小板。并于28天后出院：繼續(xù)潑尼松20mg po+調(diào)脂，但由于患者持續(xù)凝血功能異常，故出院后未行抗板/抗凝。
隨后2022.3.25患者至外院風(fēng)免科繼續(xù)治療：甲強(qiáng)龍20mg，qd；胰島素20mg，qd4天；環(huán)孢素25mg,bid；達(dá)那唑升血小板；阿司匹林 25mg qd抗板等。
?患者再次于2023.2.28復(fù)查，已未見(jiàn)新發(fā)腦梗。其他檢查顯示：血小板下降好轉(zhuǎn)：214×109；D-二聚體正常：0.27；抗心磷脂抗體：正常；抗β2-糖蛋白1 IgGAM ↑：66.51。維持既往方案，調(diào)整潑尼松4mg，qd；阿司匹林 25mg qd抗板。
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圖1. 3次新發(fā)腦梗死住院顱腦MR（圖源作者提供）
圖2. 患者每次發(fā)病血小板計(jì)數(shù)與D-二聚體水平呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系（圖源作者提供）
最后綜合病史，且此次患者抗磷脂抗體譜持續(xù)超過(guò)12周異常（抗β2-糖蛋白1 IgGAM ↑），至少2次及以上陽(yáng)性。故最終診斷為：血栓性抗磷脂抗體綜合征。
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